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膀胱肿瘤 ( bladder tumor )

别名：膀胱肿瘤

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概述：膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，也是全身比较常见的肿瘤之一，膀胱壁由内向外分为黏膜、黏膜下层和肌层，在肌层外分为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的膜，膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。两输尿管口之间连线为三角区底线。三角区是膀胱内腔的主要部分。膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。
出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为："> 膀胱肿瘤(tumor of bladder)是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。

1 临床表现展开收起

临床表现：膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。肿瘤如有坏死、肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难、肿瘤好发于两侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。肿瘤常为单发，多发性占16%～25%。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为：">
发病年龄大多数为50～70岁。男性发病率显著高于女性，约为4：1。
肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至肿瘤体积即已很大，造成排尿困难和肿瘤组织碎屑。

2 病因和发病机制展开收起

发病机制：

1. 肿瘤的生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。肿瘤浸润深度是临床(T)和病理(P)分期的依据，临床可分为：原位癌(Tis)；乳头状无浸润(Ta)；限于固有层以内(T ₁)；浸润浅肌层(T ₂)；浸润深肌层或穿透膀胱壁(T ₃)；浸润前列腺或膀胱邻近组织(T ₄)。病理分期(P)同临床分期。

    2.病理膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。
    一、二级分化较好，属低度恶性；
    三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按Jewett-Marshall分期方法分为四期(图1)。

O期：肿瘤限于黏膜。

A期：肿瘤累及黏膜下层，但未侵及肌层。

B ₁期：肿瘤累及浅肌层。

B ₂期：肿瘤累及深肌层，但尚来侵及肌层外组织。

C期：肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织。

D ₁期：肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官，局部有淋巴结转移。

D ₂期：肿瘤发生远处转移。

膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。

【病因】

病因：膀胱肿瘤的病因复杂，虽经很多研究，仍不完全清楚。

1.化学致癌物质现已肯定?萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。这些物质广泛应用于染料、纺织、印刷、橡胶及塑料工业，长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌，但个体差异很大，潜伏期很长。吸烟比不吸烟者危险度高1.5ｖ4倍，烟中的苯并芘是致癌物质。

2.癌基因和抑癌基因分子生物学研究认为，某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。

3.其他色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。

出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为："> 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。
1．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生肿瘤的危险眭也越大。
3．膀胱慢性肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。
1．组织类型 95％以上为肿瘤。肿瘤细胞的分化程度将其分为肿瘤的危险倾向，2004年，WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。
3．生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移行细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。肿瘤临床(T)和病理(P)分期的依据。根据癌浸润膀胱壁的深度(肿瘤侵犯膀胱周围组织；T_3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T₄浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将T_is、T_a、和T₁期肿瘤称为表浅肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。

3 流行病学展开收起

流行病学：膀胱肿瘤较常见占所有恶性肿瘤的20%左右，占全身肿瘤的第8位，其标准发病率为23/10万；死亡率在男性为4.2/10万，女性为1.1/10万，分别占肿瘤病死率的第9位和第16位。膀胱肿瘤在发达国家或地区发病率较高，国外的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在我国发病率居泌尿系肿瘤首位。本病男多于女，约为4∮1，发病年龄多在40岁以上，且随年龄增大而发病率增加。但近年来30岁以下发病者有所增加，20岁左右的患者也时有所见，总的发病率有增高趋势。本病发病有明显地区和年龄差异、工业发达国家，城市人口及年龄大的人群发病率明显增高。

4 实验检查展开收起

实验室检查：
1.尿液检查血尿或终末血尿。尿P53测定阳性。
2.尿脱落细胞学检查简便易行，为重要的筛选性诊断方法，肿瘤恶性程度高，细胞分化差者阳性率高，亦为监测肿瘤复发、高危人群普查的有效方法。定量荧光图像分析法灵敏度更高。
3.核基质蛋白22(NMP22)是近年来出现的检查，主要是检查尿液中肿瘤脱落细胞的核基质蛋白的含量。
4.玻璃酸酶(HA)及玻璃酸酶测定(HAase) 尿中可发现HA和HAase增高。
5.膀胱肿瘤及ABO抗原、流式细胞计、肿瘤染色体、唾液酶以及癌基因、抑癌基因的测定对肿瘤恶性程度、浸润趋势及预后等生物学特性可有较深的了解。

5 辅助检查展开收起

其他辅助检查：
1.膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤最主要的方法，能直接窥视肿瘤生长部位、大小、数目、形态、基底情况、与输尿管口及膀胱颈关系，并可同时行肿瘤活检及膀胱黏膜随机活检，确定肿瘤分化情况及有无原位癌。
2.X线检查排泄性尿路造影能了解肾盂、输尿管有无肿瘤及肾功能情况，如上尿路有肿瘤在则膀胱肿瘤可为种植性。肾、输尿管积水或显影不清，表明肿瘤已浸润输尿管口引起梗阻。膀胱造影可见充盈缺损，膀胱壁僵硬不规则示肿瘤浸润较深。CT、肿瘤浸润深度及盆腔转移情况。
3.B型超声日益受到重视，能显示0.5cm以上的膀胱肿瘤，可动态观察。经尿道超声扫描可准确显示肿瘤浸润膀胱壁的深度及范围。膀胱肿瘤的直接声像可表现为向膀胱腔凸起或向膀胱壁浸润。
(1)乳头状瘤、分化良好的移行上皮乳头状癌，瘤体向膀胱腔凸起。表现为膀胱无回声区内见菜花样或乳头状强回声，后无声影。膀胱壁连续性好，肌层回声未受破坏。有蒂者在改变体位或拍击膀胱时，可见该强回声团在尿液中晃动。
(2)分化不良的乳头状癌，基底宽，瘤体的一部分凸向膀胱腔，另一部分浸润肌层或向外凸起，肿瘤生长部位膀胱壁回声零乱不清。

6 诊断要点展开收起

诊断：无痛性血尿是泌尿系肿瘤的主要症状，一旦出现都应想到泌尿系肿瘤的可能，尤其40岁以上，或有终末加重现象，膀胱肿瘤最为多见。若血尿伴有膀胱刺激症状，易误诊为膀胱炎，后者是膀胱刺激症状与血尿同时出现。有—腐肉―样物自尿排出时，则较易诊断。下腹部肿块或膀胱双合诊查及盆腔肿块者为晚期表现。以上主要症状结合实验室检查和辅助检查即可作出诊断。

出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为："> 中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系血尿的初步筛选。肿瘤细胞分化良好时，不易与正常移行上皮细胞以及因肿瘤抗原(BTA)、核基质蛋白(NMP₂₂、BLCA-4)等有助于提高肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。原位癌(T_is)局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似。表浅的乳头状癌(T_a、T₁)浅红色，蒂细长，肿瘤有绒毛状分支，似水草在水中漂荡。肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。还应注意有无肿瘤。应作肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检。
4．膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。检查时病人腹肌应放松，检查者动作应轻柔，以免引起肿瘤出血和转移。由于影像学的广泛应用，此项检查现已较少应用。

7 诊断与鉴别诊断展开收起

鉴别诊断：应与其他原因的血尿和下腹部肿块相鉴别。

8 预防展开收起

预防：加强劳动保护，减少外源性致癌物质的接触，平时多饮水，及时排尿，可能起到一定的预防作用。对已行手术治疗的病人，膀胱内药物灌注、定期随访膀胱镜检查对预防复发十分重要。

出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）
】描述为："> 对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG，可以预防或推迟肿瘤的复发。

9 治疗方案及原则展开收起

治疗：以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。应根据肿瘤的部位、浸润深度、数目、恶性程度及病人全身情况选择不同的治疗方法。放射和化学治疗是辅助治疗。

1.表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T ₁)

原位癌：可单独或在癌旁出现。一部分细胞分化良好，长期稳定，可暂不处理或药物灌注治疗，但应严密观察。另一部分细胞分化不良、癌旁原位癌或发展为浸润癌时，则及早行膀胱全切除术。

T ₁期：可行经尿道电灼、电切术，肿瘤较大者可切开膀胱电灼或切除。多发较小的T ₁ 肿瘤及原位癌亦可行膀胱药物灌注治疗。常用药物有冻干卡介苗(BCG)、塞替派、丝裂霉素、多柔比星( 阿霉素)、羟喜树碱、干扰素等。方法如塞替派60mg用蒸馏水或等渗盐水60ml稀释，经导尿管灌注入膀胱腔内，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，保留2h排出，每周1次，6次为1个疗程。现认为冻干卡介苗(BCG)效果最好。白细胞＜400/mm ³血小板低于10万/mm ³即应停止用药。多发T ₁期肿瘤，复发且恶性程度增加时，应行膀胱全切除术。

2.浸润性膀胱肿瘤(T ₂、T ₃、T ₄) T ₂、T ₃期肿瘤根据肿瘤范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术。膀胱部分切除应包括距肿瘤边缘2cm以上的全层膀胱壁，输尿管口在此范围一并切除，另行输尿管膀胱吻合术。膀胱全切除术包括前列腺和精囊，适应多发性、复发性及累及三角区和颈部肿瘤。膀胱全切除后须行尿流改道或重建。常用的方法有输尿管皮肤造口术，回肠膀胱术，近年应用的可控膀胱术和会肠新膀胱术，对提高病人生活质量，取得较好效果。

T ₂、T ₃期肿瘤，配合放疗、化疗、免疫治疗，可提高5年生存率。

T ₄期肿瘤，采用姑息性放射治疗、化学治疗可减轻症状，延长生存时间。

膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数要复发，复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且10%ｖ15%有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊，每3个月作膀胱镜检查1次，1年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应作为治疗的一部分。

出血性膀胱炎等发生率较高。
保留膀胱的各种手术治疗，约50％在2年内膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱全切者可采用膀胱壁，如膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术后病人生活质量。年老体弱者可作膀胱全切术之前配合短程化学治疗多用于有转移的晚期病例，药物可选用化学治疗可减轻症状，延长生存时间。

10 并发症展开收起

并发症：膀胱肿瘤可经淋巴或血行转移，以局部淋巴结转移多见，晚期可有远处转移，多见于肝、肺、骨和皮肤等处。

11 病程和预后展开收起

【预后】

预后：表浅膀胱肿瘤手术后1年内有50%ｖ70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10%ｖ30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。

12 诊断依据展开收起

书名：外科学（第七版）
出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）

13 相关课件展开收起

泌尿系统｜尿液检查｜出血｜发热｜水肿

14 相关药品展开收起

｜阿霉素｜羟喜树碱｜塞替派｜

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